Aufnahmeantrag

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                                                                         Tag     Monat     Jahr

Frau                  Herr                   Geb. Datum       ___   _______   ____

Name: _____________________________________________________

Vorname: ___________________________________________________

Strasse: ________________________________________   Nr: _______

PLZ / Ort: ___________________________________________________

E-mail privat: ________________________________________________

 

Schweizer Diplom oder Fachausweiss: ___________________________

Ausstellungsjahr: _____________________________________________

 

Ausländerdiplom oder Fachausweiss: ____________________________

Ausstellungsjahr: _____________________________________________

 

Arbeitgeber: _________________________________________________

Strasse: ________________________________________   Nr: _______

PLZ / Ort: _____________________________  Tel: _________________

 

 

Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit der Daten. 

Ort / Datum: ____________________   Unterschrift:  ________________

ALLE SPALTEN AUSFÜLLEN:

 

senden per Post: Ingrid Slot, Kantonsspital Winterthur (INO), Brauerstrasse 15, 8401 Winterthur

senden per Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!